Progresión Independiente de Brote en Esclerosis Múltiple

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad neurológica caracterizada  tanto por la aparición de brotes, con o sin empeoramiento de la discapacidad,  como por la presencia de una progresión constante de la enfermedad independiente de estos mismos brotes.¹ 

El proceso fisiopatológico de la Esclerosis Múltiple se caracteriza por el daño axonal progresivo responsable de la sintomatología y este daño ocurre desde fases tempranas de la enfermedad, aunque puede pasar desapercibido  por mecanismos de compensación hasta etapas tardías.  

El desarrollo de la progresión puede explicarse por el modelo topográfico de la Esclerosis Múltiple² que se trata de un modelo basado directamente en la  actividad de los brotes y en la progresión en el que considera a ambos  como procesos diferenciados que coexisten en paralelo. 

Este modelo explica la progresión como un “proceso continuo” desde el  inicio de la enfermedad, aunque no haya sintomatología que se manifieste⁴. En  esta línea, a nivel clínico se suelen manejar dos conceptos para medir la  progresión: 

• Empeoramiento asociado a brotes (RAW) Relapse-Associated Worsening: comprende el deterioro que sufre el afectado debido a la  recuperación incompleta de un brote. El papel de RAW en  un mayor o menor grado de discapacidad difiere en los distintos estadios de la enfermedad, adquiriendo especial relevancia en las fases iniciales. 
• Progresión independiente de la actividad de los brotes (PIRA) Progression  Independent of Relapse Activity o, simplemente, progresión. 

La esclerosis múltiple se clasificaba en función de distintos patrones de  aparición de brotes y discapacidad en: 
• Esclerosis Múltiple Remitente-Recurrente (EMRR): es el tipo de EM más común y suele darse en estadios tempranos. Se caracteriza por la aparición de brotes con síntomas que, tras ocurrir, disminuyen o incluso desaparecen espontáneamente en un periodo de tiempo variable. 
• Esclerosis Múltiple Primaria Progresiva (EMPP): los síntomas aparecen de  forma progresiva provocando poco a poco mayor discapacidad.
• Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva (EMSP): tras un periodo de  EMRR, los síntomas comienzan a aparecer provocando un empeoramiento progresivo.

La actual clasificación fenotípica asume que la progresión empieza tras un  período de latencia desde el inicio de la fase remitente recurrente (entre 10 y 15  años), cuando la enfermedad pasaría a secundariamente progresiva.

En cualquier caso, la progresión está presente en todos los tipos, por lo que en EMRR independientemente de la progresión de discapacidad  secundaria a actividad clínica, se ha observado también progresión clínica en  forma de PIRA⁴. 

La definición de PIRA es cualquier aumento del nivel de dependencia que haya  experimentado un paciente durante el periodo entre brotes sin que se haya  podido identificar ninguna causa externa y dicho empeoramiento debe ser  suficientemente significativo como para cambiar su valoración en la escala de  discapacidad (EDSS). Este concepto es importante porque se traduce en un  pronóstico más grave, que se plasma en una evolución más rápida de los  pacientes en la escala de discapacidad. 

El número de pacientes con PIRA aumenta con los años que hace que tienen la  enfermedad: así, durante los primeros cinco años representan un 8% del total,  después de 12 serán un 25% y pasados 22 años, el 50% de los pacientes habrán  sufrido un episodio.

A nivel terapéutico, el control adecuado de los parámetros inflamatorios clínicos  y radiológicos puede proporcionar una sensación de falsa seguridad y conllevar  a la inercia terapéutica, pero la inflamación latente y continua provoca un deterioro clínico sutil y éste debería ser un importante objetivo terapéutico que  no siempre es fácil alcanzar. 

En un estudio de Lublin et al³. se analizaron a más de 27.000 pacientes con  menos de 15 años de seguimiento y unas 200.000 transiciones de la EDSS con  el fin de determinar la importancia relativa de RAW y PIRA, así como el impacto  de los brotes y de los tratamientos modificadores de la enfermedad (TME) en el  desarrollo de la discapacidad. Concluyen que la PIRA se inicia de forma precoz  en todos los fenotipos de la enfermedad, aunque los brotes aumentaron  significativamente el riesgo de empeoramiento de la discapacidad por cualquier  causa. Las transiciones más rápidas se observaron en pacientes con PIRA y  brotes superpuestos. Los TME retrasaron tan solo 3,51 y 3,09 años el tiempo  que tardan los pacientes en alcanzar una puntuación de 4 y 6, respectivamente,  en la EDSS 

En conclusión, es necesario un abordaje terapéutico precoz y eficaz para  prevenir la progresión de la discapacidad, en combinación con educación para  la salud, terapias de estimulación física y cognitiva y control de comorbilidades.