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NEDA en la esclerosis múltiple: perspectivas actuales

Con la intención de disponer de un marcador de respuesta al tratamiento surgió el concepto de NEDA (“no evidencia de actividad de la enfermedad”).  Su definición ha experimentado numerosas variaciones en el tiempo. Habitualmente se define por la ausencia de brotes, de progresión de la discapacidad y de actividad en resonancia magnética (NEDA-3). Algunos autores sin embargo amplían esta definición al incluir otros parámetros como la ausencia de pérdida de volumen cerebral (NEDA-4).

30 Mar 2020

Con la intención de disponer de un marcador de respuesta al tratamiento surgió el concepto de NEDA (“no evidencia de actividad de la enfermedad”).  Su definición ha experimentado numerosas variaciones en el tiempo. Habitualmente se define por la ausencia de brotes, de progresión de la discapacidad y de actividad en resonancia magnética (NEDA-3). Algunos autores sin embargo amplían esta definición al incluir otros parámetros como la ausencia de pérdida de volumen cerebral (NEDA-4).

La combinación de parámetros de actividad agrupados en un concepto único como es NEDA, ha demostrado tener más sensibilidad para evaluar la respuesta al tratamiento que dichos parámetros utilizados por separado. No obstante, las limitaciones que tiene cada parámetro de forma individual se mantienen a la hora de utilizarlos de forma conjunta.

 Así, por ejemplo, la utilización del número de brotes como marcador de actividad clínica no tiene en cuenta aspectos como la severidad, tipo de brote o la manera como se contabilizó el número de éstos. Además, los brotes son eventos raros (0,4% anual) lo que obliga a hacer periodos de seguimiento prolongados. De igual manera, la utilización de la progresión de la discapacidad medida mediante escalas tan populares como la EDSS, no refleja o tiene poco en cuenta aspectos tan importantes en la discapacidad de los pacientes como es el deterioro cognitivo. En lo que respecta a los parámetros radiológicos de RM, se consideran que son indicadores más sensibles de actividad de la enfermedad que las medidas clínicas sin embargo su uso también se ve limitado por diversas razones.

Dado que los brotes y la presencia de nuevas lesiones en RM  aportan sobre todo información sobre la actividad inflamatoria de la esclerosis múltiple pero no miden adecuadamente el proceso neurodegenerativo de la enfermedad, ya presente desde fases iniciales,  se ha sugerido que la atrofia cerebral medida mediante RM podría complementar el concepto de NEDA.  Las principales limitaciones que tiene este parámetro son la necesidad de periodos de seguimiento prolongados para obtener alguna información útil, la falta de estandarización en cuanto a técnicas de RM e intervalos de tiempo en que hay que realizar dicha prueba y también la influencia de factores externos en el desarrollo de la atrofia cerebral.

A toda esta serie de limitaciones comentadas hay que añadir el hecho de que no existe un balance adecuado entre los diferentes componentes del NEDA. Esto determina que hallazgos como puedan ser la aparición de una nueva lesión asintomática en RM  tenga el mismo peso específico que el haber presentado un brote con severa discapacidad.  A pesar de lo comentado, recientes estudios demuestran que NEDA-3 llega a tener un valor predictivo positivo de discapacidad a largo plazo del 78% con respecto a los diferentes marcadores por separado (brotes, progresión discapacidad, actividad RM).

La proporción de pacientes que cumplen los criterios plenos de NEDA es escasa y  para estos pacientes supone poca valía por cuanto no requieren ninguna estrategia de cambio de tratamiento. La ausencia de NEDA no implica necesariamente que la enfermedad tenga peor pronóstico.

Es evidente que la meta última a alcanzar en el tratamiento de la esclerosis múltiple es la ausencia de actividad de la enfermedad y para ello se precisa de marcadores que nos indiquen actividad en fases previas y de respuesta a tratamientos modificadores válidos y precisos.  Hasta ahora el concepto de NEDA no cumple estos objetivos dada la falta de estandarización, balance y limitaciones de sus componentes y por tanto no debe utilizarse de forma rutinaria para la toma de decisiones terapéuticas.

«El artículo refleja la opinión y práctica clínica del autor y no se trata de una opinión o recomendación de Merck, S.L.U. Asimismo, el presente artículo tiene carácter orientativo y divulgativo, de modo que no constituye un diagnóstico de una patología o enfermedad y no sustituye al diagnóstico o tratamiento realizado por un profesional sanitario».

Fuentes

  • Havrdova E, Galetta S, Stefoski D, Comi G. Freedom from disease activity in multiple sclerosis. Neurology 74(Suppl 3). Abril 27. 2010.
  • Parks N, Flanagan E, Lucchinetti C, Wingerchuk D. NEDA treatment target? No evident disease activity as an actionable outcome in practice. J Neurol Sci 383 (2017) 31-34.
  • Hegen H, Bsteh G, Berger T. `No evidence of disease activity´-is i tan appropriate surrogate in multiple sclerosis?. Eur J Neurol 25 (2018) 1107-1114