Los problemas de visión relacionados con la Esclerosis Múltiple

Tipos de alteraciones visuales en pacientes con EM

Los síntomas que afectan a la visión en la EM pueden aparecer de forma aguda en el contexto de un brote, o de manera insidiosa y lenta a lo largo de la enfermedad.

Neuritis Óptica

El nervio óptico es una de las zonas que más frecuentemente se afectan en la EM durante los brotes, produciendo un cuadro clínico característico denominado neuritis óptica (NO). Se caracteriza por pérdida de agudez visual o nitidez de instauración progresiva a lo largo de horas/días, que puede afectar a la totalidad del campo visual o solo a una zona (escotoma), alteración en la percepción de colores (discromatopsia) y de dolor exacerbado con los movimientos oculares[2]. Afecta habitualmente a un solo ojo, aunque a lo largo de la enfermedad se pueden experimentar varios episodios que indistintamente afecten a cualquiera de los dos ojos. Aunque inicialmente la pérdida de agudez visual es llamativa (muchos pacientes solo perciben sombras o contornos) la recuperación visual se produce en semanas/meses de forma lenta pero casi completa en la mayoría de los casos[3]. En el 15-20% de los pacientes, supone el primer síntoma de la EM, a raíz de la cual se realiza el diagnóstico. Más del 50-70% de los pacientes van a presentar algún tipo de afectación visual durante la enfermedad[1].

Pérdida de agudeza visual no-neurítica

Aunque la aparición de una NO es la causa más frecuente de pérdida de agudeza visual en pacientes con EM, no es la única. Otros síntomas agudos que se pueden experimentar en el contexto de un brote, son alteraciones en el alineamiento de las imágenes (visión doble o diplopía), sensación ilusoria de movimientos (oscilopsia) o alteraciones campimétricas, secundaria a la afectación inflamatoria de zonas del sistema nervioso central diferentes al nervio óptico (tronco del encéfalo, cerebelo o radiaciones ópticas)[3]. No tienen una presentación tan frecuente como la NO y no suelen aparecer en solitario, ya que las estructuras cerebrales que se lesionan controlan otras funciones neurológicas como el equilibrio.
No podemos olvidar que pacientes con EM pueden sufrir afectación visual por motivos diferentes a su enfermedad; debemos tener siempre presentes antecedentes e historia clínica.[3]

Neuropatía Óptica Crónica asociada a la EM

Con independencia de si un paciente ha experimentado una NO previamente, con el trascurso de la enfermedad, los pacientes pueden experimentar perdida lenta y progresiva de agudez visual, que suele ser bilateral aunque asimétrica. Esto se produce porque la vía visual es muy sensible al daño axonal que también caracteriza la enfermedad, por lo que, independientemente de los episodios agudos de NO, el ambiente inflamatorio crónico que existe es el responsable del daño lento pero mantenido de la visión. Este problema no es posible solucionarlo con un ajuste de graduación ya que no es consecuencia de un problema de refracción[4].

De igual manera, no es infrecuente que pacientes con EM experimenten empeoramientos transitorios de agudeza visual breve y transitoria en el ojo previamente afecto por una NO debido a factores externos como cuadros infecciosos o febriles, estrés, mal descanso nocturno, calor ambiental o ejercicio físico, denominados “pseudobrotes” o fenómeno de Uhthoff [3].

Métodos de evaluación de la vía visual

Podemos evaluar el estado de la vía visual de varias maneras:

• Historia clínica y examen neurológico: Se centra en la detección de síntomas que caracterizan una NO (velocidad de instauración de los síntomas, afectación mono o vincular, presencia de dolor…). Las láminas de alto y bajo contraste, así como de contraste al color, permitirá establecer la gravedad. La valoración del fondo de ojo y la motilidad pupilar excluyen otras patologías. [3]
• Resonancia Magnética (RM): Técnica de elección para evaluar el nervio óptico y resto del parénquima cerebral; nos permite, en fase aguda, mediante secuencias especiales centradas en la órbita, evaluar la presencia de una lesión inflamatoria y la extensión de la misma, lo que nos permitirá no solo confirmar el diagnóstico sino diferenciarlo de otras entidades en las que pueden aparecer síntomas muy similares[3].
• Potenciales Evocados Visuales (PEV): Se trata de una técnica neurofisiológica que evalúa la funcionalidad de la vía visual en su totalidad, desde la retina hasta la corteza cerebral visual, permitiéndonos saber si existe un daño, características, localización y magnitud del mismo, tanto en pacientes que han sufrido una neuritis óptica como en los que no[1].
• Tomografía de Coherencia Óptica (OCT): Técnica no invasiva y accesible de reciente aplicación en la EM que nos permite evaluar obtener imágenes de alta resolución del grosor de las diferentes capas de la retina. Aporta una información muy útil sobre daños agudos y crónicos a esta parte del SNC. Se postula además como técnica que permite monitorizar de manera sencilla de daño axonal que acontece en el seno de la enfermedad y con una adecuada correlación con los hallazgos de los PEV[1].